La lettre d'information du groupe MSMA

Flash MSMA#04 du 23/03/2020

Bonjour

La présence du coronavirus apporte son lot de souffrances et de difficultés.

Parmi celles-ci, nos organisations privilégient la distanciation avec les téléconsultations, à utiliser autant que possible.

Concernant le renouvellement des ordonnances de stupéfiants, anxiolytiques et hypnotiques, d’après l’arrêté du 19 mars 2020 :

Eu égard à la situation sanitaire et par dérogation à l’article R. 5132-22, dans le cas d’un traitement de substitution aux opiacés d’au moins trois mois à base de méthadone sous forme de gélules, de méthadone sous forme de sirop ou de buprénorphine comprimés, lorsque la durée de validité de la dernière ordonnance est expirée et afin d’éviter toute interruption de traitement préjudiciable à la santé du patient, les pharmacies d’officine dont l’officine est mentionnée sur la prescription peuvent, après accord du prescripteur, dispenser, dans le cadre de la posologie et des modalités de fractionnement initialement définies par le prescripteur, un nombre de boîtes par ligne d’ordonnance garantissant la poursuite du traitement. « La délivrance peut être assurée pour une période ne pouvant excéder 28 jours, y compris pour la méthadone sous forme de sirop. Elle est renouvelable jusqu’au 31 mai 2020. Le pharmacien appose sur l’ordonnance le timbre de l’officine et la date de délivrance ainsi que le nombre de boîtes dispensées. Les médicaments délivrés en application des dispositions du présent article III sont pris en charge par les organismes d’assurance maladie, dans les conditions du droit commun, sous réserve que ces médicaments soient inscrits sur la liste des spécialités remboursables prévue au premier et au deuxième alinéas de l’article L. 162-17 du code de la sécurité sociale. »

 

https://www.federationaddiction.fr/app/uploads/2020/03/Arre%CC%82te%CC%81-du-19-mars-2020.pdf

Le renouvellement des TSO, anxiolytiques, hypnotiques peut être fait par le pharmacien à condition que :

• le traitement ait déjà été prescrit depuis 3 mois consécutifs (le patient doit amener les ordonnances sur 3 mois ce qui n’est pas évident)

• que la durée de la validité de la dernière ordonnance ait expirée (pas de chevauchement)

• le pharmacien appose sur l’ordonnance le timbre de l’officine et la date de l’ordonnance ainsi que le nombre de boites dispensées

==> A noter que la délivrance peut se faire par le pharmacien pour une durée de 28 jours, y compris pour la forme sirop de la méthadone.

  • Des personnes qui n’ont jamais pris de traitement vont se trouver en manque de drogue car le confinement va empêcher de se rendre sur les lieux d’approvisionnement.

 

Dans certains pays, l’accès au cannabis est considéré comme une première nécessité comme le montre l’article du Monde :

Aux Pays-Bas, les coffee-shops

Dans un « coffee-shop », à La Haye (Pays-Bas), le 15 mars. PHIL NIJHUIS / AFP

Aux Pays-Bas, mardi 17 mars c’est un autre type de commerces qui a rouvert partiellement ses portes : les fameux « coffee-shops ». Le dimanche 15 mars le gouvernement Néerlandais avait décidé de la fermeture de ces boutiques où l’on peut acheter et consommer du cannabis, ainsi que de l’ensemble des écoles, bars, restaurants et maisons closes du pays et ce jusqu’au 06 avril.

Afin d’éviter une éventuelle résurgence du trafic de drogues, La Haye a finalement rétropédalée et choisi d’autoriser les commandes, mais uniquement à emporter. Les consommations sur place restent quant à elles prohibées.

A San Francisco, les dispensaires de cannabis

Dans un dispensaire de cannabis à San Francisco, le 18 mars. JEFF CHIU / AP 

De l’autre côté de l’Atlantique, en Californie, dans l’ouest des Etats-Unis, la municipalité de San Francisco a elle aussi été contrainte de faire machine arrière sur certaines des mesures prises, lundi 16 mars, dans le cadre du confinement. Dès le lendemain, la maire, London Breed, faisait ainsi savoir que les dispensaires de marijuana garderaient finalement leurs portes ouvertes pour les clients.

« Le cannabis est un médicament essentiel pour de nombreux habitants, a fait valoir le département de la santé publique de San Francisco dans un tweet. Les dispensaires peuvent continuer à fonctionner comme des entreprises essentielles pendant cette période, tout en pratiquant la distanciation sociale et d’autres recommandations de santé publique. »

 

En France, nous n’avons pas ces dispositifs et des patients vont consulter pour être aidés. Cela est difficile en télémédecine. Nous restons des médecins de premier recours. 

En ce qui concerne les personnes en manque d’opiacés, proposons de la buprénorphine (la primo prescription de la méthadone nous est hélas interdite).

Quelques règles :

• prescription de 8mg par jour de buprénorphine pour 7 jours (penser à noter le nom de la pharmacie qu’il est bon d’appeler pendant la consultation) 

• le comprimé se met sous la langue qui fera clapet pendant 7 minutes. Eviter de saliver, le patient ne devrait pas sentir le goût, sinon c’est qu’il salive trop et cela va sur les papilles gustatives. Dans ce cas, l’efficacité sera moindre et des épigastralgies peuvent avoir lieu.

• dire au patient qu’il doit attendre les premiers signes de manque car s’il a encore un peu d’héroïne dans le sang, la buprénorphine va sortir l’héroïne des récepteurs et se « lier » à l’héroïne pour être inefficace, d’où un syndrome de manque aigu.

• qu’il prenne d’abord ½ comprimé soit 4 mg puis attendre 3 heures. Si le manque est toujours là, il reprendra le demi comprimé restant. 

• le lendemain le patient reprendra la dose qui lui convient (4 ou 8 mg). Si ce n’est pas suffisant qu’il augmente de 4 mg par jour (8 ou 12 mg) et ainsi de suite. Il peut monter jusqu’à 16 mg voire 24 mg par jour. La prise est plus efficace si elle est faite en 1 seule prise sur 24 heures. Les prises multiples sont surtout le fait d’une anxiété des patients.

• si les doses sont trop fortes, 3 signes :

  • Somnolence
  • Céphalées
  • Douleurs abdominales

On diminue alors les doses.

• revoir (ou téléphoner) le patient 3 jours après (si possible) puis 7 jours après. Refaire l’ordonnance avec la dose convenant la mieux au patient. Faire un chevauchement si l’ordonnance est épuisée rapidement. Restons en contact avec le pharmacien.

• pour les injecteurs, la buprénorphine sera peut-être utilisée par voie IV. Dans ce cas, ne pas s’opposer au patient mais préciser qu’il y a des filtres, des seringues à usage unique. En parler avec le travailleur social qui peut aussi apporter des solutions.

Lorsqu’une personne injecte de la buprénorphine, en général, il y a au moins 3 injections par jour. Le rythme des injections est diminué quand le patient met une dose sous la langue.

Certains patients ne voudront pas de la buprénorphine et ce pour de multiples raisons. Il faut alors contacter le CSAPA de proximité pour débuter un traitement méthadone et voir avec le médecin comment articuler rapidement le soin.

D’autres vont enfreindre le confinement, les autorités vont verbaliser et peut-être que des mesures d’emprisonnement seront prises pour les récidivistes avec un syndrome de manque en cellule. N’hésitez pas à débuter le traitement opiacé sur les mêmes bases.

 

En ce qui concerne les personnes en manque de cannabis

• le syndrome de manque physique dure quelques jours (3 à 5). Rassurer les patients et les prescriptions seront des anxiolytiques avec des doses très variables (par exemple Seresta de 10 mg x3 à Seresta 50 mg x3), des hypnotiques (Zopiclone par exemple pour quelques jours seulement), des antalgiques de niveau 1, des AINS (déconseillés en période COVID) et du Spasfon si douleur abdominale. 

• certaines personnes utilisent le THC comme automédication, antidépresseur, anxiolyse, action sur l’hyperactivité, voire antipsychotique. On peut introduire un neuroleptique dans certains cas (Théralène par exemple) ou des neuroleptiques plus ralentisseurs comme le Tercian.

• le syndrome de manque psychologique est important, des bains et douches font également du bien.

Que la personne prévoie des activités variées idéalement 6 à 8 par jour : lecture, jeu vidéo, télé, musique, puzzle, dessin, cuisine, écriture, téléphoner à des amis, balade brève et de proximité autorisée, etc. (l’attention réduite en période de sevrage ne permet pas des activités longues). Des exercices de relaxation de cohérence cardiaque peuvent être utilisés.

Je propose souvent https://www.youtube.com/watch?v=dGJkzyKHKUE

 

Mais vous avez surement d’autres solutions et les psychologues peuvent également accompagner dans ces cas-là.

Surtout, communiquez entre vous et n’hésitez pas à m’appeler si les prises en charge sont compliquées.

Bon courage à vous tous !

 

Bernard CAULE

Coordinateur Médical MSMA

 

A noter : pendant toute l’épidémie de Covid-19, l’équipe MSMA reste disponible et à votre écoute.

 

Bernard CAULE - Coordinateur Médical MSMA - 06 32 34 87 19

 

Chloé MARTIN - Coordinatrice du réseau microstructures MSMA-BFC

03.81.47.08.22 - c.martin@femasco-bfc.fr 

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